Передменструальний синдром
Лекція для студентів 4-6 курсів
проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
На основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Передменструальний синдром» №1218 від 2022 року, затвердженого Наказом Міністерства охорони здоров'я України
Актуальність проблеми
20-40%
Поширеність ПМС
жінок репродуктивного віку страждають на передменструальний синдром
2-8%
Тяжкі форми
пацієнток мають передменструальний дисфоричний розлад
3 млн
В Україні
приблизна кількість клінічних випадків захворювання
Передменструальний синдром є однією з найпоширеніших проблем жінок репродуктивного віку. Симптоми значно впливають на повсякденну діяльність та можуть призвести до руйнування міжособистісних стосунків.
Визначення та класифікація
Передменструальний синдром - це захворювання, що проявляється фізичними та емоційними симптомами, які впливають на повсякденне життя за 2 тижні до менструації.
Основний ПМР
Найпоширеніший та загально визнаний тип ПМС. Симптоми присутні під час лютеїнової фази і зникають з початком менструації.
Варіантні ПМР
Чотири підтипи: передменструальне загострення, неовуляторний, прогестаген-індукований, з відсутністю менструацій.
ПМДР
Передменструальний дисфоричний розлад - найтяжчий варіант з вираженими афективними симптомами.
Етіологія та патогенез
Причини виникнення ПМС до кінця не з'ясовані. Симптоми пов'язані зі зміною рівня гормонів та нейромедіаторів в організмі.
Гормональні зміни
Коливання рівня естрогенів та прогестерону впродовж менструального циклу. Деякі жінки більш чутливі до цих змін.
Нейромедіатори
Недостатня кількість серотоніну та порушення балансу ГАМК сприяють розвитку симптомів депресії та тривоги.
Генетичні фактори
Генетичні варіації ESR1 (гену альфа-рецептора естрогену) можуть підвищувати ризик розвитку ПМС.
Фактори ризику
1
Соціальні фактори
Низький рівень освіти, стресові ситуації, травматичні події в анамнезі
2
Шкідливі звички
Тютюнокуріння, зловживання алкоголем та психоактивними речовинами
3
Психічні розлади
Тривожні розлади в анамнезі, схильність до депресивних станів
Важливо враховувати комплексний вплив різних факторів при оцінці ризику розвитку ПМС у конкретної пацієнтки.
Клінічна картина: психологічні симптоми
Емоційні порушення
  • Депресія, сум, меланхолія
  • Перепади настрою
  • Дратівливість, гнів
  • Тривога, напруженість
Когнітивні порушення
  • Зниження концентрації уваги
  • Порушення пам'яті
  • Труднощі прийняття рішень
  • Зниження працездатності
Поведінкові зміни
  • Втрата інтересу до звичної діяльності
  • Соціальна ізоляція
  • Агресивність
  • Імпульсивність
Клінічна картина: фізичні симптоми
Загальні симптоми
  • Підвищена втома, виснаження
  • Порушення сну (гіперсомнія або безсоння)
  • Головний біль
  • Запаморочення
Гастроінтестинальні
  • Здуття живота
  • Нудота
  • Зміни апетиту
  • Потяг до певної їжі
Репродуктивна система
  • Масталгія (болючість молочних залоз)
  • Набряк молочних залоз
  • Біль внизу живота
Інші прояви
  • Затримка рідини, набряки
  • Збільшення маси тіла
  • Біль у м'язах та суглобах
  • Зміни шкіри та волосся
Діагностичні критерії
Діагноз ПМС підтверджується скоріше часом виникнення симптомів, а не їх типом. Характер симптомів у окремої пацієнтки не впливає на діагноз.
01
Циклічність
Симптоми регулярно повторюються під час лютеїнової фази кожного менструального циклу
02
Регрес симптомів
Симптоми зникають або значно регресують до кінця менструації
03
Вплив на життя
Симптоми викликають значні розлади та впливають на повсякденну діяльність
04
Проспективна фіксація
Симптоми фіксуються протягом двох менструальних циклів за допомогою щоденника
Щоденник симптомів DRSP
Щоденник симптомів «Щоденні спостереження щодо серйозності проблем» (DRSP) є основним інструментом діагностики ПМС.
Тривалість ведення
Мінімум 2 повних менструальних цикли для достовірної діагностики
Система оцінки
Шкала від 1 до 6 балів: від повної відсутності до надзвичайно тяжких симптомів
Інтерпретація
Загальний бал більше 50 та різниця між фазами понад 30% вказує на ПМС
Ретроспективне згадування симптомів є ненадійним, тому проспективне ведення щоденника обов'язкове для встановлення діагнозу.
Критерії ПМДР
Передменструальний дисфоричний розлад вимагає наявності п'яти з 11 симптомів, одним з яких має бути афективний.
1
Афективні симптоми
Виражена афективна лабільність, гнів, дратівливість, безнадійність, напруга або тривога
2
Додаткові критерії
Порушення концентрації, апетиту, сну, втомлюваність, відчуття втрати контролю, фізичні симптоми
3
Функціональні порушення
Клінічно значущий дистрес або порушення діяльності на роботі, навчанні, у взаємодії з людьми
Диференціальна діагностика
Афективні розлади
Великий депресивний розлад, дистимія - симптоми присутні в обох фазах циклу
Менопаузальний перехід
Нові симптоми у віці 40-50 років, нерегулярні цикли, припливи
Патологія щитовидної залози
Гіпер- або гіпотиреоз з характерними клінічними проявами
Зловживання речовинами
Алкоголь, психоактивні речовини - нециклічні симптоми
Фізикальне обстеження
При фізикальному огляді жінок з ПМС/ПМДР зазвичай не виявляють специфічних ознак.
Можливі знахідки в лютеїнову фазу:
  • Болючість при пальпації молочних залоз
  • Здуття живота
  • Збільшення маси тіла (1-3 кг)
  • Пастозність тканин
  • Емоційна лабільність під час огляду
Важливо проводити огляд у різні фази менструального циклу для порівняння.
Лабораторна діагностика
Не існує специфічних біохімічних відхилень, пов'язаних із ПМС/ПМДР. Концентрації гормонів у жінок з ПМС не відрізняються від здорових.
Лабораторні дослідження проводяться на 2-5 день циклу, натще, між 8.00-9.00 ранку.
Скринінг депресії
Скринінг депресії проводиться серед пацієнток групи ризику за допомогою опитувальника PHQ-2.
Питання 1
"Чи часто у Вас був знижений настрій, туга або почуття безнадійності упродовж останнього місяця?"
Питання 2
"Чи часто Ви помічали відсутність інтересу або задоволення від речей, які зазвичай Вас цікавили, упродовж останнього місяця?"
При позитивній відповіді хоча б на одне запитання необхідне подальше обстеження та виявлення суїцидальних намірів.
Організація медичної допомоги
Первинна медична допомога
Лікарі загальної практики - сімейні лікарі, терапевти. Профілактика, діагностика, емпіричне лікування.
Вторинна медична допомога
Акушери-гінекологи, психіатри. Спеціалізована діагностика та лікування, КПТ, гормональна терапія.
Третинна медична допомога
Високоспеціалізована допомога при тяжких формах, коморбідній патології, хірургічне лікування.
Немедикаментозне лікування
Зміна способу життя
Здорове збалансоване харчування, регулярні фізичні навантаження, припинення куріння, зменшення стресу.
Когнітивно-поведінкова терапія
Важливий інструмент для зменшення функціональних порушень при ПМДР, допомагає уникнути медикаментозного лікування.
Методи релаксації
Медитація, йога, управління диханням, техніки зменшення стресу та керування ним.
Немедикаментозні методи є основою лікування та повинні застосовуватися у всіх пацієнток з ПМС.
Емпірична терапія
Найбільш вагомі докази ефективності емпіричної терапії існують для кількох засобів.
Токоферол (вітамін Е)
Антиоксидантні властивості, зменшення масталгії та інших фізичних симптомів ПМС.
Екстракт прутняку звичайного
Agni casti fructus - рослинний препарат з доведеною ефективністю при ПМС.
Когнітивно-поведінкова терапія
Психотерапевтичний метод, особливо ефективний при тяжких формах ПМС.
Емпірична терапія призначається на першому етапі лікування як безпечна альтернатива медикаментозним засобам.
Антидепресанти в лікуванні ПМС
СІЗЗС та СІЗЗСН є препаратами вибору для лікування тяжкої форми ПМС з депресивними симптомами.
Механізм дії
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну підвищують його концентрацію в синапсах, покращуючи настрій та зменшуючи тривогу.
Режими призначення
  • Лютеїнова фаза (15-28 день циклу)
  • Безперервний режим
Побічні ефекти
  • Нудота
  • Безсоння або сонливість
  • Втома
  • Зниження лібідо
Особливості відміни
При безперервному прийомі необхідне поступове зниження дози під контролем лікаря.
Гормональна терапія
Гормональне лікування спрямоване на пригнічення овуляції та стабілізацію гормонального фону.
Комбіновані оральні контрацептиви
Монофазні КОК з етинілестрадіолом та дроспіреноном - терапія першої лінії
Трансдермальні естрогени
У поєднанні з циклічним прогестероном ефективні для фізичних та психологічних симптомів
Аналоги ГнРГ
Для діагностики ПМДР та перед хірургічним лікуванням, потребують додаткової терапії прикриття
Особливості застосування прогестерону
Прогестерон у мікронізованій формі має переваги перед синтетичними прогестагенами при лікуванні ПМС.
Пероральне застосування
100-200 мг мікронізованого прогестерону. Менше андрогенних побічних ефектів, сечогінна та анксіолітична дія.
Вагінальне введення
Краща переносимість, уникнення первинного печінкового метаболізму, відсутність психоактивних метаболітів.
Профілактика гіперплазії
При лікуванні трансдермальними естрогенами необхідний циклічний прийом прогестерону 10-12 днів.
Лікування менструальної мігрені
Менструальна мігрень виникає між 2 днями до та 3 днями після початку менструації щонайменше у двох з трьох циклів.
1
Діагностика
Ведення щоденника головного болю протягом мінімум 2 менструальних циклів
2
Профілактичне лікування
Фроватриптан 2,5 мг двічі на день або золмітриптан 2,5 мг 2-3 рази на день
3
Тривалість курсу
Призначення у дні очікуваної мігрені, зазвичай 5-7 днів навколо менструації
Алгоритм лікування ПМС
Перша лінія
Фізичні навантаження, КПТ, вітаміни, КОК, низькодозовані СІЗЗС
Друга лінія
Комбінована гормональна терапія (естрогени з мікронізованим прогестероном)
Третя лінія
Аналоги ГнРГ з додатковою терапією прикриття
Четверта лінія
Хірургічне лікування ± гормональна терапія
Вибір методу лікування залежить від тяжкості симптомів, віку пацієнтки та репродуктивних планів.
Показання до хірургічного лікування
Хірургічне лікування розглядається лише у виняткових випадках при тяжких формах ПМДР.
Неефективність медикаментозної терапії
Відсутність ефекту від консервативного лікування протягом тривалого періоду
Потреба у тривалому лікуванні аналогами ГнРГ
Ризик остеопорозу при довготривалому застосуванні аналогів ГнРГ
Супутня гінекологічна патологія
Наявність інших показань для хірургічного втручання

Хірургічне лікування не розглядається без передопераційного застосування аналогів ГнРГ з додатковою терапією прикриття для оцінки ефективності та переносимості КГТ.
Хірургічні втручання при ПМС
Рекомендовані операції
Тотальна гістеректомія з двосторонньою сальпінгооваріоектомією - єдиний ефективний хірургічний метод лікування тяжкого ПМДР.
Операція створює штучну менопаузу та повністю усуває циклічні гормональні коливання.
Не рекомендовані операції
Абляція ендометрія та гістеректомія зі збереженням яєчників не рекомендуються.
Збереження яєчників призведе до продовження ПМС (варіантний ПМР з відсутністю менструацій).
Після хірургічного лікування жінкам до 45 років рекомендована гормональна терапія для профілактики менопаузальних симптомів.
Особливості лікування у різні вікові періоди
1
Підлітковий вік
Акцент на немедикаментозних методах, КПТ, освітніх програмах. Обережність з гормональною терапією.
2
Репродуктивний вік
Повний спектр лікувальних заходів з урахуванням репродуктивних планів. Контрацептивний ефект КОК.
3
Пізній репродуктивний вік
Диференціація з менопаузальним переходом. Можливість хірургічного лікування при завершених репродуктивних планах.
Контрацепція при лікуванні ПМС
При застосуванні трансдермальних естрогенів для пригнічення овуляції необхідні альтернативні методи контрацепції.
Бар'єрні методи
Презервативи, діафрагми, сперміциди - безпечні методи без гормонального впливу
Внутрішньоматкові засоби
Мідьвмісні ВМЗ або ЛНГ-ВМС (може викликати початкові побічні ефекти, схожі на ПМС)
Стерилізація
Для жінок, які завершили репродуктивні плани та потребують тривалого лікування
Планування вагітності при ПМС
Жінки з ПМС, які планують вагітність, потребують особливої уваги та корекції лікування.
01
Консультування
Інформування про зменшення симптомів ПМС під час вагітності та необхідність корекції терапії
02
Відміна СІЗЗС/СІЗЗСН
Поступове зниження дози антидепресантів під контролем лікаря до та під час вагітності
03
Альтернативні методи
Акцент на немедикаментозних методах лікування, КПТ, зміні способу життя
04
Спостереження
Регулярний контроль стану, готовність до відновлення симптомів після пологів
Моніторинг ефективності лікування
Контроль ефективності терапії здійснюється за допомогою продовження ведення щоденника симптомів.
1
Короткостроковий контроль
Оцінка через 2-3 менструальних цикли після початку лікування
2
Довгостроковий моніторинг
Регулярні огляди кожні 3-6 місяців для корекції терапії
3
Оцінка якості життя
Аналіз впливу лікування на працездатність, соціальну активність, стосунки
При неефективності лікування протягом 4-6 тижнів необхідна корекція терапії або направлення до спеціаліста.
Побічні ефекти та ускладнення
Антидепресанти
Нудота, порушення сну, втома, зниження лібідо, синдром відміни при різкому припиненні
Гормональна терапія
Тромбоемболічні ускладнення, мастопатія, порушення менструального циклу
Аналоги ГнРГ
Зниження мінеральної щільності кісткової тканини, припливи, сухість слизових
Хірургічне лікування
Ризики анестезії та операції, штучна менопауза, потреба у ЗГТ
Прогноз та перебіг захворювання
ПМС є хронічним захворюванням, яке продовжується протягом усього репродуктивного періоду без лікування.
Природний перебіг
  • Симптоми можуть з'явитися після менархе, але частіше після 20 років
  • Прогресування тяжкості у пізньому репродуктивному віці
  • Повне зникнення після менопаузи
  • Тимчасове зникнення під час вагітності
Ефективність лікування
  • Своєчасна адекватна терапія дозволяє досягти значного поліпшення
  • Необхідність тривалого лікування до менопаузи
  • Можливість рецидиву при припиненні терапії
  • Поліпшення якості життя та соціального функціонування
Профілактика ПМС
Специфічних методів профілактики ПМС не існує, але здоровий спосіб життя може зменшити ризик розвитку та тяжкість симптомів.
Раціональне харчування
Збалансована дієта, обмеження кофеїну та солі
Регулярна фізична активність
Аеробні навантаження 30 хвилин 3-4 рази на тиждень
Відмова від шкідливих звичок
Припинення куріння, обмеження алкоголю
Управління стресом
Техніки релаксації, достатній сон, робота з психологом
Соціальна підтримка
Освітні програми, групи підтримки, сімейна терапія
Індикатори якості медичної допомоги
Контроль якості надання медичної допомоги при ПМС здійснюється за допомогою специфічних індикаторів.
100%
Наявність КМП
у лікарів первинної та спеціалізованої ланки до 2023 року
90%
Проміжний показник
наявності клінічних маршрутів пацієнток у 2022 році
Індикатори характеризують організаційний аспект запровадження сучасних протоколів медичної допомоги та не відображають безпосередньо якість лікування окремих пацієнток.
Освіта пацієнток
Інформування пацієнток про ПМС є важливою складовою успішного лікування та підвищення прихильності до терапії.
Природа захворювання
Пояснення циклічності симптомів, зв'язку з гормональними змінами, доброякісного характеру
Методи лікування
Інформація про різні підходи до терапії, очікувані ефекти, можливі побічні дії
Важливість дотримання режиму
Необхідність регулярного прийому препаратів, ведення щоденника, регулярних візитів
Зміна способу життя
Практичні рекомендації щодо харчування, фізичної активності, управління стресом
Сучасні напрямки досліджень
Наукові дослідження ПМС продовжуються у різних напрямках для покращення розуміння патогенезу та розробки нових методів лікування.
Генетичні дослідження
Вивчення генетичних варіацій ESR1 та інших генів, пов'язаних з чутливістю до гормонів
Нейробіологічні механізми
Дослідження ролі нейромедіаторів, нейропластичності та функціональних змін мозку
Нові лікарські засоби
Розробка селективних модуляторів естрогенових рецепторів та інноваційних препаратів
Висновки
Передменструальний синдром є поширеним захворюванням, яке значно впливає на якість життя жінок репродуктивного віку.
Діагностика
Базується на проспективному веденні щоденника симптомів протягом двох менструальних циклів
Лікування
Комплексний підхід від немедикаментозних методів до гормональної терапії та хірургічного лікування
Прогноз
При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні можливе значне поліпшення якості життя
Успішне лікування ПМС потребує індивідуального підходу, урахування тяжкості симптомів, віку пацієнтки та її репродуктивних планів
https://gynecology.com.ua